顽固性口腔溃疡调查问卷

为了准备了解顽固性口腔溃疡的诱因特制作一下问卷，望大家准确填写，以此能找到真正共同的诱因

Q1:年龄段

10-16

17-29

30-45

45-80

Q2:性别

女

男

Q3:口腔溃疡多少年

选项1

Q4:一年内口腔溃疡发病时间占多少比例

小于30%

30%

50%

80%

更多

Q5:是否抽烟

是

否

有抽烟史，已戒

Q6:饮酒是否过量

不饮酒

适量

过度

Q7:三餐是否及时

三餐正常

三餐时间不均衡

很少吃早餐

Q8:起床时间，休息时间

选项1

Q9:从事行业

选项1

Q10:工作压力强度，5级压力最大

1

2

3

4

5

Q11:婚否

已婚

未婚

Q12:夫妻生活每月次数

0

3-5

5-12

13-20

Q13:每天面对电脑时间

1-2小时

3-5小时

5-8小时

8-12小时

12小时以上

Q14:是否经常生气或发怒，5级为最容易发怒

1

2

3

4

5

Q15:生活在市区还是城镇

城镇

市区

两地平均

Q16:家族长辈兄弟是否有顽固口腔溃疡

是

否

Q17:身体体质如何，是否经常生病

极少生病

很少生病

一年病不超过5次

经常生病

Q18:吃饭口味

适中

偏淡

偏咸

Q19:维生素补充是否充足

不挑食，但没有刻意补充。

天天吃水果

有维生素补充

Q20:多选题

选项1

选项2

顽固性口腔溃疡调查问卷

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