健康管理计划调查问卷

亲爱的用户，欢迎您参加吾康科技举办的健康管理俱乐部，为了更好的为您服务，我们现在进行以下调查，请您如实填写并提交，我们确保您的个人资料的保密性。

:第一部分：个人基本信息

Q1:您的姓名是?

Q2:您的性别？

男

女

Q3:您的姓名是?

Q4:身高

选项1

Q5:体重

选项1

Q6:出生年月

选项1

Q7:每周工作时间

不到20h

20-40h

41-60h

超过60h

Q8:工作时间中主要工作内容（超过25%）：（可多选）

伏案工作

搬运物品

站立

步行

驾驶

其他

:第二部分：个人病史

Q9:最近一次医学体检日期

选项1

Q10:最近一次体能测试日期

选项1

Q11:以下身体部位是否做过手术？请选择：

背部

心脏

肾脏

眼睛

关节

颈部

耳部

肺部

疝气

其他

Q12:如果下述现象经常发生必须引起医学重视，若存在，请写出代表其发生频率的数字（5=非常频繁 4=相当频繁 3=有时候 2=不常见 1=几乎没有）

咯血

腹痛

腰背痛

腿痛

肩臂痛

胸痛

关节肿胀

虚弱感

眩晕

轻微活动即感觉气急

心悸或心跳过快

一般性活动即引起严重疲劳

:第三部分：与健康有关的行为、态度

Q13:你吸烟吗？

是

否

Q14:如果是的话，每天吸烟的数量：

1-9支

10-19支

20-39支

40支以上

Q15:是否经常运动

是

否

Q16:你每周一般有几天进行累计30min以上的中等强度运动？

8次以上

Q17:你每周一般有几天进行20min以上的剧烈运动？

8次以上

Q18:现在的体重是

选项1

Q19:一年前的体重是

选项1

Q20:21岁时的体重是

选项1

Q21:我是一个没有耐心、有时会失去理智，难以驾驭的人。（1=强烈反对 2=一般性反对 3=有一点反对 4=有一点同意 5=一般性同意 6=非常同意）

选项1

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