胃病相关调查问卷

你知道什么叫胃病吗？

Q1:单选题

A .比较清楚

B.不太了解

C .不了解

Q2:你平时晚上几点睡觉？

A．11点以前

B．11～12点

C．12点以后

Q3:你有夜宵的习惯吗？

A．≤1次/周

B．2～4次/周

C．≥4次/周

Q4:你家人有胃病吗？

A．有

B. 没有

C．不清楚

Q5:你最近一个月有烦心事吗？（包括学习压力，情感问题，家庭问题等）

A．有

B．没有

Q6:在日常生活中你有没有吃早餐的习惯？

A. 几乎都吃

B. 偶尔不吃

C. 经常不吃

Q7:请问你日常生活中会不会有胃部的不舒服呢，如果有，最近一个月发作频率是多少呢?

A. 有，小于3次

B. 有，3～5次

C. 有，5次以上

D. 没有

Q8:你觉得你患胃病的原因是什么？

A. 遗传

B. 饮食不规矩，不按时进食，暴饮暴食

C. 作息不规律，熬夜

D. 其他

Q9:你有多久的胃病病史？

A. 三个月以内

B. 4～6个月

C. 6～12个月

D. 一年以上

Q10:如果你有胃肠道疾病，你知道具体是什么病吗？

A. 胃溃疡

B. 十二指肠溃疡

C. 胃炎

D. 其他

Q11:对于自己的胃病，你的态度是？

A．无所谓

B．会担心，但不会特别关注

C．很担心，希望得到帮助

Q12:请问你胃病发作的时候持续多久？

A．15分钟以内

B．15～30分钟

C．30～60 分钟

D．1小时以上

Q13:你是如何发现自己的胃病的？

A. 医生诊断

B. 朋友同学告知

C. 自己猜测

Q14:请问你胃病发作时主要有什么症状？

A. 疼痛

B. 胃胀

C. 呕吐

D. 脸色苍白，冒冷汗

E. 其他

Q15:你平时用何种方法缓解胃病的症状？

A. 忍忍就过了

B. 喝温水

C. 服用胃药

D. 其他

Q16:请问你胃病发作时对你造成什么影响？

A. 可以忍受，不影响正常生活

B. 比较难受，对正常生活影响不明显

C. 难以忍受，明显影响正常生活

Q17:如果我们可以为你的胃病提供适当的帮助，你的态度是？

A．愿意接受，配合随访（如果愿意，请填上你的电话号码）

B．愿意接受，不想随访

C．不愿接受

Q18:愿意接受随访，请填写你的联系方式

选项1

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