青少年视力情况调查表

您好！十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。本调查不做商业用途，不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄在

7~10岁

10~12岁

12岁~15岁

15岁~17岁

Q3:您是否近视

是

否

Q4:您镜片的度数大致在

100以下

100~200度

200~300度

300~400度

400~500度

500~600度

600度以上

Q5:你平时戴眼镜是

整天都带

需要的时候带

基本都不带

Q6:您会定期检查自己的视力吗

会

不会

Q7:您有带隐形眼镜吗

有

没有

Q8:您经常做眼保健操吗

经常

偶尔

从不做

Q9:您两只眼睛镜片的度数平衡吗

平衡

左眼度数高，右眼度数低

右眼度数高，左眼度数低

Q10:您有散光吗

有

没有

Q11:您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗

有

没有

Q12:您平时注意用眼的卫生吗

注意

不注意

Q13:您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的

看书的时间过长

看电脑、电视的时间过长

坐姿不正确

其他

青少年视力情况调查表

介绍

本模板旨在提供青少年视力状况调研的标准化方案。帮助您了解用眼习惯、掌握近视情况、分析致因，适合教育机构和医疗单位关注青少年视力健康。

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5个月前

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