当前健康评定

      导语      下面是一个一般的健康问题列表。请在第一列中圈出是或否,然后继续下一个项目。如果您有问题则需要在第二列中标明您是否为此而接受过药物或其他方式的治疗。在最后一列中,请指明该问题对您的活动力是否有一定的限制。

Q1:1. 心脏病

Q2:2. 高血压

Q3:3. 肺病

Q4:4. 糖尿病

Q5:5. 溃疡或胃病

Q6:6. 肾病

Q7:7. 肝病

Q8:8. 贫血或其他血液病

Q9:9. 癌症

Q10:10. 忧郁症

Q11:11. 骨性关节炎/退行性关节炎

Q12:12. 背痛

Q13:13. 风湿性关节炎

Q14:14. 您现在是否有下列情况?(选出所有适用者)

季节性过敏如干草热
皮炎或其他慢性皮肤病
单侧上肢或下肢使用受限(缺失,瘫痪或无力)
慢性过敏或瘘管疾病
一个或两个眼睛视物困难,甚至戴眼镜时或者失明
聋或者用一个或两个耳朵听力困难
痔疮

Q15:15. 总的来说,您认为您的健康状况是:

优秀
很好
一般

Q16:16. 与一年前相比,您怎样评价您目前的总的健康状况?

比一年前好很多
比一年前好一些
与一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差很多

Q17:17. 下列这些项目是您在典型的一天中可能做的一些活动。您目前的健康状况是否限制您的这些活动?如果是,有多少?(请对每一项描述选出一个答案)

是,限制很多
是,限制一点
否,没有限制

Q18:18. 下列这些项目是您在典型的一天中可能做的一些活动。您目前的健康状况是否限制您的这些活动?如果是,有多少?(请对每一项描述选出一个答案)

所有时间
大部分时间
很多时候
少数时候
从来没有

Q19:19. 在过去的四周中,您有多长时间存在下列这些您工作或其他日常活动中的问题是由于您的身体健康因素造成的?(请对每一个问题都给出答案)

所有时间
大部分时间
很多时候
少数时候
从来没有

Q20:20. 在过去的四周中,您有多长时间存在下列这些您工作或其他日常活动中的问题是由于您的精神因素造成的?(请对每一个问题都给出答案)

所有时间
大部分时间
很多时候
少数时候
从来没有

Q21:21. 在过去的四周中,您的身体健康或精神问题对您与家人、朋友、邻居或团体的正常的社交活动的影响程度有多大?(请选出一个答案)

没有
轻度
中度
相当多
非常严重

Q22:22. 在过去的四周中,您的身体健康或精神问题对您与家人、朋友、邻居或团体的正常的社交活动的影响程度有多大?(请选出一个答案)

没有
轻度
中度
相当多
非常严重

Q23:23. 在过去四周中,您的疼痛对您的正常工作(包括外面的工作和家务)的影响有多大?(请选出一个答案)

没有
有一点
中度
相当多
非常严重

Q24:24. 这些问题是您在过去的四周中的感觉如何和您的偏爱或厌恶。对于每一个问题,请给出最接近您感觉的一个答案。

所有时间
大部分时间
很多时候
少数时候
从来没有

Q25:25. 在过去的四周中,有多长时间您的身体健康或精神因素影响您的社交活动(像走访朋友、亲戚等)?(请选出一个答案)

所有时间
大部分时间
很多时候
少部分时间
从来没有

Q26:26. 下面每一项对您来说是正确还是错误?(请对每一个问题都给出答案。)

绝对正确
大部正确
不知道
大部错误
绝对错误

Q27:27.如果有的话,您目前为您的背部应用了什么药物?(请选出所有适合者)

没有
肌松剂(安定)
非激素类(如:Motrin)
麻醉药(吗啡)
激素(可的松)

Q28:28. 在过去的一周中,您经常应用止痛药吗,包括麻醉药或非处方药?(请选出一个答案)

每天三次或更多
每天两或三次
每两天一次
每周一次
根本不用

Q29:29. 您现在吸烟吗?(请选出一个答案)

是的
不,我最近这一年戒了
不,我早在一年前就戒了
我从不吸烟

Q30:30. 您一生中吸过至少100支烟吗?(请选出一个答案)

是的
没有
不知道

Q31:31. 您现在是每天吸烟,很多天吸一次,还是根本不吸?(请选出一个答案)

每天
很多天
根本不吸
不知道

Q32:32. 您戒烟多长时间了?(请选出一个答案)

少于一年
一年或更多
不知道

Q33:33. 您希望治疗后得到什么样的效果?(请对每一行选出一个答案。)

没有希望
些许希望
有些希望
很希望
非常希望
不适用

Q34:34.如果您不得不带着目前的症状度过您的休息时间,那么您的感觉如何?(请选出一个答案)

非常不舒服
有些不舒服
中立
有些舒服
非常舒服

Q35:35. 如果您不得不带着目前的症状度过您的休息时间,那么您的感觉如何?(请选出一个答案)

针灸师
脊椎指压治疗者
急诊室
普通执业者
内科医师
按摩治疗学家
神经外科医师
正骨医师
疼痛门诊
理疗医师

Q36:36. 对您右前侧而言,请指明哪些地方影响或限制您的功能。

脖子
肩部
肘部/前臂
腕部/手
髋部
大腿
膝部
小腿
踝部/足

Q37:37. 对您左前侧而言,请指明哪些地方影响或限制您的功能。

脖子
肩部
肘部/前臂
腕部/手
髋部
大腿
膝部
小腿
踝部/足

Q38:38. 对您背部而言,请指明哪些地方影响或限制您的功能。

颈部
上背部
下背部
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