致远学院学生出行统计

致远学院国庆节学生出行统计，请如实填写，谢谢。（截止日期9月29日下午3点）

Q1:姓名

A1

Q2:学号

A1

Q3:班级

2011级数学方向

2011级物理方向

2011级生命方向

2011级计算机方向

2012级数学方向

2012级物理方向

2012级生命方向

2012级计算机方向

2013级数学方向

2013级物理方向

2013级生命方向

2013级计算机方向

2013级化学方向

2014级数学方向

2014级物理方向

2014级生命方向

2014级计算机方向

2014级化学方向

Q4:回家、留校、出游（三选一）

回家

留校

出游

Q5:目的地

选项1

Q6:离校时间

日期

Q7:返校时间

日期

Q8:备注（有特殊情况请说明）

选项1

Q9:紧急联系人姓名

A1

Q10:紧急联系人电话

选项1

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