西安地区以育男性与职业环境相关性的调查研究
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西安地区以育男性与职业环境相关性的调查研究
您好，首先十分感谢您的参与，目前我们在做关于男性生育的相关研究，为确保问卷的有效性，请确保您是可育或以育的男性。我们将对您所填的信息绝对严格保密，谢谢配合。
Q1:年龄
选项1
Q2:您的身高厘米数
选项1
Q3:截止目前最高体重公斤数（即以往或现在最重时的体重）
选项1
Q4:现居地
选项1
Q5:居住时间
选项1
Q6:职业
选项1
Q7:工作地点
选项1
Q8:平均每日工作时间
选项1
Q9:文化程度
选项1
Q10:婚龄
选项1
Q11:婚次
选项1
Q12:有无子女
选项1
Q13:有无子女畸形
选项1
Q14:配偶有无流产
选项1
Q15:是否为司机
是
否
Q16:驾车类型
大车
小车
Q17:每天开车时间
4小时以下
4小时以上
Q18:是否为厨师
是
否
Q19:工龄
选项1
Q20:有无肥胖
有
无
Q21:有无前列腺增生
有
无
Q22:生殖系统其他疾病
有
无
Q23:生殖系统的其他疾病名称
选项1
Q24:吸烟
是
否
Q25:如果是
请填空1
Q26:长期饮酒（持续超过3个月）
是
否
Q27:如果饮酒
请填空1
请填空2
Q28:吃零食频率
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
Q29:吃甜食频率
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
Q30:吃油炸食物
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
Q31:吃烧烤
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
Q32:是否长期食用棉籽油（超过3个月）
是
否
Q33:睾丸局部温度升高
是（长期久坐）
是，其他
无
Q34:工作性质
脑力劳动为主
体力劳动为主
二者兼有
Q35:工作温度
高温
室温
低温
Q36:在此温度下待多久
选项1
Q37:每天接触计算机
偶尔
4小时以下
4小时以上
Q38:工作环境中是否长期存在辐射
是
否
Q39:什么辐射
选项1
Q40:是否长期接触重金属（汞即水银、镉、铅、铬以及类金属砷等）
是
否
Q41:是否经常接触有机溶剂、农药？
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
Q42:工作中是否经常接触塑料（塑料制品、胶囊等）
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
Q43:工作中是否经常接触涂料（染料、油漆、建筑类材料等）
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
Q44:工作中是否经常接触石油制品
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
Q45:工作中是否经常接触洗涤剂
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
Q46:是否长期处于噪音中
2-4小时
4-6
6-8
8-10
10-12
否
Q47:自己感觉是否有很大精神压力
非常大
很大
还可以
不大
没有
Q48:平时运动习惯
每周1-3次
每月1-3次
从不运动
Q49:是否正在服药
是
否
Q50:有无长期药物治疗史
有
无
Q51:药名
选项1
Q52:有无以下病史
无
肝病史
泌尿系统其他疾病
生殖系统
Q53:有无感染
无
衣原体
支原体
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