ICEA五期2015北京工作坊报名表

欢迎您报名参加ICEA五期2015北京工作坊！

Q1:中文真实姓名

A1

Q2:姓名拼音/英文（书写于证书上，格式：姓+名）

A1

Q3:手机号码

A1

Q4:邮箱

A1

Q5:您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q6:生日

年

月

日

Q7:目前职业

A1

Q8:受教育程度

硕士及以上

本科

大专

高中

初中及以下

Q9:英语水平

熟练对话、听说

一般

不太会

Q10:您从何处知道本课程

A1

Q11:参加本课程的预期目标

A1

Q12:所报课程

A-分娩陪伴

B-产后陪伴

C-生育教育者

A课程复训

B课程复训

C课程复训

Q13:如有以下身份请勾选，如无则跳过

往期ICEA学员

医护人员

PC

Q14:您打算使用何种方式缴费

银联转账

支付宝

微店

Q15:是否报名参加6月30日急救培训（非必须）

是

否

Q16:是否报名参加瑜伽工作坊（非必须，如果有此安排的话）

是

否

Q17:是否需要代为预定住宿

是

否

Q18:房型要求

大床单间

双人床单间

其他要求

Q19:入住日期

年

月

日

Q20:退房日期

年

月

日

Q21:您会携带宝宝及家人前来吗？请列明。

A1

Q22:关于本课程，您有任何对我们的希望和建议，请留言：

A1

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