“芭蕉情.爱心行”暑期助学活动学生参与度调查表

学弟学妹们好，我们是从芭蕉走出去的师兄师姐，现在都在全国各地上大学，暑假准备在芭蕉中学开展一次为期7天的爱心支教活动，开展活动之前我们想了解一下你们的想法，占用一点你们的学习时间，帮忙填一下这个表格，谢谢合作！

Q1:姓名

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

11岁及11岁以下

12岁

13岁

14岁

15岁及15岁以上

Q4:年级

选项1

Q5:班级

选项1

Q6:家庭住址

选项1

Q7:家长联系方式

选项1

Q8:班主任联系方式

选项1

Q9:如果参加此次活动将会占用你7天的暑假假期你是否愿意参加

是

否（请将原因写在下面）

Q10:原因

选项1

Q11:希望支教活动定在暑假的哪个时间段

选项1

Q12:除上学期间的课程外希望开设哪些趣味课程与活动(例如：拓展活动，飞盘活动，生理知识讲解…)

选项1

Q13:想从其中学到什么

选项1

Q14:平时学习生活中面临哪些压力

选项1

Q15:平时学习生活中缺乏哪些物资

选项1

Q16:对此次活动的建议

选项1

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