儿童测评调查表

请您花5-10分钟认真如实填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:体质数据

身高（cm）

体重（kg）

Q5:手机号码

A1

Q6:邮箱

A1

Q7:您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q8:根据自己的情况填写，如果没有出现的症状请跳过不填。

个子矮小

体偏消瘦

脸色不佳

脸色萎黄

口唇苍白

头发枯黄

容易掉发

头发蓬松

头发卷曲

头发变脆

头皮屑多

枕部脱发

经常脱皮

皮肤干燥

皮肤粗糙

食欲不振

消化不良

挑食偏食

食欲不佳

时有腹胀

时有便秘

精神不振

容易疲劳

免疫力低

易被感染

经常感冒

感冒难愈

经常过敏

经常头晕

心悸气短

记忆力差

学习力低

智力偏低

注意分散

口腔溃疡

容易蛀牙

出牙过迟

牙齿不齐

牙齿裂纹

牙龈发炎

口苦口臭

视力不好

易患近视

夜视力差

眼睛发干

眼烧灼感

怕光流泪

眼睑发炎

眼泪过多

经常眨眼

易患斜视

易患皮炎

皮肤瘙痒

皮肤红斑

对称皮炎

伤口难愈

皮脂增多

毛囊丘疹

出汗减少

走路过迟

时有抽筋

易患惊风

声音嘶哑

口角裂开

口唇干燥

舌有裂纹

舌面光滑

舌如杨梅

指甲不佳

指甲条纹

指甲白斑

指甲裂开

指甲变白

指甲如勺

甲床裂开

爱咬手指

指甲脆薄

阵发腹痛

时有咬人

有异食癖

性格异常

小动作多

干扰别人

性情孤僻

易患尿频

夜惊爱哭

头颅变方

囪门迟闭

肋如串珠

胸隆如鸡

个子矮小

体偏消瘦

脸色不佳

脸色萎黄

口唇苍白

头发枯黄

容易掉发

头发蓬松

头发卷曲

头发变脆

头皮屑多

枕部脱发

经常脱皮

皮肤干燥

皮肤粗糙

食欲不振

消化不良

挑食偏食

食欲不佳

时有腹胀

时有便秘

精神不振

容易疲劳

免疫力低

易被感染

经常感冒

感冒难愈

经常过敏

经常头晕

心悸气短

记忆力差

学习力低

智力偏低

注意分散

口腔溃疡

容易蛀牙

出牙过迟

牙齿不齐

牙齿裂纹

牙龈发炎

口苦口臭

视力不好

易患近视

夜视力差

眼睛发干

眼烧灼感

怕光流泪

眼睑发炎

眼泪过多

经常眨眼

易患斜视

易患皮炎

皮肤瘙痒

皮肤红斑

对称皮炎

伤口难愈

皮脂增多

毛囊丘疹

出汗减少

走路过迟

时有抽筋

易患惊风

声音嘶哑

口角裂开

口唇干燥

舌有裂纹

舌面光滑

舌如杨梅

指甲不佳

指甲条纹

指甲白斑

指甲裂开

指甲变白

指甲如勺

甲床裂开

爱咬手指

指甲脆薄

阵发腹痛

时有咬人

有异食癖

性格异常

小动作多

干扰别人

性情孤僻

易患尿频

夜惊爱哭

头颅变方

囪门迟闭

肋如串珠

胸隆如鸡

Q9:根据自己的情况填写，如果没有出现的症状请跳过不填。

胸如漏斗

腕如手镯

腿呈O型

腿呈X型

足底扁平

行如鸭步

腹部膨大

听力障碍

体偏肥胖

脸偏方圆

脸部虚浮

脸色苍白

四肢偏冷

多汗自汗

精神萎靡

反应迟钝

不耐寒冷

天冷易病

寒则感冒

鼻流清涕

寒则咳喘

半夜咳喘

痰多色白

冷食不舒

寒食腹泻

遇寒腹痛

便稀腹泻

胃部冷痛

常流口水

恶心呕吐

小便清白

夜间尿多

睡时尿床

舌体胖大

舌苔偏白

胖不爱动

睡喜踡卧

睡不闭目

心跳偏慢

易患水肿

身体瘦高

脸偏细长

脸色偏红

口唇偏红

四肢偏热

低热盗汗

眼睛易红

眼睛偏干

咽部红肿

热易生病

面红口热

舌质偏红

热食便秘

大便偏干

口渴喜饮

食少饮多

干咳少痰

痰粘而黄

尿色偏黄

瘦而多动

睡眠不宁

易哭易惊

怕光怕吵

睡时踢被

睡时多汗

容易激动

脸色偏暗

面呈青色

口唇偏紫

眼周偏暗

皮肤偏暗

皮下紫癜

舌质偏紫

手指紫冷

经常疼痛

经常头痛

关节疼痛

小腿压痛

腹部疼痛

舌头疼痛

皮肤增厚

易留疤痕

皮肤如鳞

皮肤角化

牙龈出血

常流鼻血

四肢麻木

肌肉萎缩

易患怪病

久病难愈

Q10:请根据医院诊断结果，勾选您符合的项目

肥胖症

高脂血症

脂肪肝

高血糖

高血压

高尿酸血症

痛风

代谢综合症

动脉硬化症

冠心病

缺血性中风

出血性中风

甲状腺亢进症

甲状腺低下症

代偿性甲亢

甲状腺瘤

不育症

男性功能减退

感冒

扁桃体炎

鼻炎

鼻窦炎

咽喉炎

慢性支气管炎

肺结核

肝炎

胆囊炎

泌尿系炎症

前列腺炎

荨麻疹

血管神经水肿

过敏性鼻炎

支气管哮喘

过敏性紫癜

神经性皮炎

银屑病

风湿病

类风湿性关节炎

红斑狼疮

癔症

痴呆症

Q11:请根据医院诊断结果，勾选您符合的项目

震颤麻痹症

精神分裂症

重症肌无力

慢性头痛

脑萎缩

眩晕症

失眠症

健忘症

嗜睡症

慢性咳嗽

肺心病

心律失常

脉管炎

静脉曲张

痔疮

慢性便秘

慢性腹泻

慢性浅表性胃炎

慢性萎缩性胃炎

胃下垂

胃溃疡病

十二指肠溃疡病

胃肠易激综合症

肝硬化

胆道结石

胆囊息肉

泌尿系结石

慢性肾炎

肾病综合症

尿毒症

前列腺增生

多尿症

尿失禁

营养性贫血

再生障碍贫血

白细胞减少症

血小板减少症

骨质增生症

颈椎病

肩周炎

椎间盘突出症

骨质疏松症

带状疱疹

痤疮

黄褐斑

脚癣

湿疹

灰指甲

良性肿瘤

癌症

鼻咽癌

肺癌

食道癌

胃癌

结肠癌

肝癌

月经不调

痛经

性冷淡

闭经

不孕

习惯性流产

更年期综合症

多囊卵巢综合症

输卵管堵塞

子宫肌瘤

子宫腺肌症

子宫内膜异位症

子宫脱垂

卵巢囊肿

乳腺增生

乳腺癌

卵巢癌

子宫癌

孤独症

多动症

厌食症

营养不良症

发育不良症

遗尿症

癫痫

疝气

Q12:最困扰您的症状、疾病和病史是：

选项1

Q13:请填写获取测评表的群或让你填写测评表的人

选项1

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