亲子传承实践课程报名表

您好！非常感恩五位妈妈的支持！我们有三个月可以一起相伴走过。开课前我们需要搜集你和家庭主要成员的信息，所以请您如实填写以下内容，谢谢！您所填写的内容资料仅供课程使用，遵循保密原则，绝不透露给第三方。培公堂

Q1:您的姓名

Q2:您的身份是——

我是五行专业班学员（时间局细盘请截图发给江勇和艳洁）

我不是五行专业班学员，填写出生日期

Q3:您的公历出生日期

年

月

日

Q4:您出生的详细时间（24小时制)例:08:30 18:56）

选项1

Q5:您的出生地点是

省份

城市

区/县

:分割线

Q6:您是否愿意提供伴侣的出生信息（孩子的父亲）？

愿意

不愿意

Q7:孩子父亲的姓名

Q8:孩子父亲准确的公历出生日期

年

月

日

Q9:孩子父亲出生的详细时间（24小时制)例:08:30 18:56

选项1

Q10:孩子父亲的出生地点是

省份

城市

区/县

Q11:请简要描述您在自我成长、亲子关系、夫妻关系最大的困惑或最想解决的问题

问题1

问题2

问题3

Q12:本问卷版权和解释权归培公堂所有。

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