社会支持评定量表调查问卷

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。本次调查采用网上不记名方式，我们将对您的回答予以严格的保密。谢谢您的合作。

Q1:单选题：您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)

一个也投有

1—2个

3—5个

6个或6个以上

Q2:单选题：一近一年来您：(只选～项)

远离家人，且独居一室。

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一超

Q3:单选题：您与邻居：(只选一项)

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您。

大多数邻居都很关心您。

Q4:单选题：您与同事：(只选一项)

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些同事很关心您。

大多数同事都很关心您。

Q5:矩阵单选题：从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内标记号)

无

极少

一般

全力支持

假设家庭支持总分为10请分别填写A.B.C.D.E所占比例

Q6:多选题：过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

无任何来源。

配偶

其他家人

亲戚

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其它(请列出)

Q7:多选题:过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

配偶

其他家人

朋友

亲戚

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非宫方组织

其它(请列出)

Q8:单选题:您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)

从不向任何人诉述。

只向关系极为密切的1 2个人诉述。

如果朋友主动询问您会说出来。

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

Q9:单选题:您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

Q10:单选题:对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)

(从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

社会支持评定量表调查问卷

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