健康状况调查表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:手机号码

Q4:生日

Q5:地址

Q6:之前您是否进行过癌症方面的筛查？

Q7:您目前的身体健康状况？

Q8:您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？

Q9:您是否有饮食禁忌症？

Q10:您现在是否患有非传染性疾病。（可多选）

Q11:您的家族史否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？

Q12:您现在是否服用日常保健品？

Q13:您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？

Q14:您是否经常观看或参见健康养生类节目？

Q15:您的家族三代内有无患肿瘤者？

Q16:您的家族三代内如有患肿瘤者，种类是：（可多选）

Q17:您的家族三代内如有患肿瘤者，患病时间为：