戒烟信息行为表

为了更快地让你把烟戒掉，请填写信息：

Q1:姓名

A1

Q2:手机号码

A1

Q3:什么情绪下会抽烟？

愉快

轻松

压力

焦虑

悲伤

郁闷

无聊

紧张

Q4:其他补充

选项1

Q5:在什么环境下容易抽烟？

厕所

车上

电视机前

饭前

饭中

饭后

书桌

抽烟休息室

户外游玩

走路途中

棋牌桌

Q6:其他补充

选项1

Q7:当我想______时会抽烟？

奖励自己

需要安慰

吸引别人注意

附和别人抽烟

中断工作

Q8:其他补充

选项1

Q9:一天抽几根烟（根数）

选项1

Q10:烟龄（年）

选项1

Q11:有无戒烟复吸经历（次）

选项1

戒烟信息行为表

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