闺塾公益中心暑期活动“小小男子汉”预报名表

欢迎参加暑假小小男子汉的活动。报名请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:请问您是会员吗？（会员含单亲、被单亲、义工、授牌公益合作伙伴），会员优先且可以享受补贴。

会员

非会员

Q2:您是第一次参加闺塾活动吗？

是的

不是

Q3:您自愿加入到“反对单亲歧视”的行列中来吗？

是的

不是

Q4:本次活动在市内，是否可以自行前往？

是

否

Q5:家长姓名

A1

Q6:孩子姓名

A1

Q7:孩子性别

A1

Q8:孩子生日

日期

Q9:手机号码

A1

Q10:邮箱

A1

Q11:QQ

选项1

Q12:请选择参与的活动（可多选）

7月7日下午“小小男子汉，保护自己！”急救课

7月19日上午“小小男子汉，不惧拼搏！”橄榄球课

7月21日上午“小小男子汉，勇敢向上！”攀岩课

7月30日晚上“小小男子汉，不畏黑暗！”黑夜探索课

Q13:其他需求

选项1

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