小优代谢健康问卷

Q1:姓名

Q2:您的身体调理需求：

Q3:您希望此次活动能得到什么？

Q4:请填写您的亚健康状态（如有代谢异常，建议填写血脂、胆固醇的数值）：

Q5:您是否有以下心血管症状：（可多选）

Q6:经常性主食：

Q7:主餐的肉菜比例：

Q8:饮食习惯：（可多选）

Q9:每天饮水量______ml/天（小瓶矿泉水=240ml）

Q10:每天水果摄取量（中等大小苹果约等于2两）：

Q11:食欲：

Q12:睡眠总体情况：

Q13:睡眠时间：

Q14:排便规律：

Q15:大便形状：

Q16:大便量：

Q17:大便颜色：

Q18:每周运动次数：

Q19:吸烟量（有/每天几支）

Q20:饮酒量（有/每天几两）：

Q21:家族、个人病史（如有，请填写时间、病史）：

Q22:目前是否有在服用以下产品？

Q23:是否希望专家给营养素配方（促进代谢、加强体重管理效能）

Q24:特殊生理期（女性请填写）：

Q25:例假（女性请填写）：

Q26:月经量（女性请填写）：

Q27:痛经或经期不适（女性请填写）：