糖尿病患者访谈招募问卷
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糖尿病患者访谈招募问卷
你曾为吃太多药来治疗糖尿病而苦恼吗？你曾困苦于不知道怎么改变自己的运动饮食生活习惯吗？你曾找到让你激动的糖尿病治疗方法吗？为了更好的为糖尿病患者服务，我们开展此次调查活动，了解您治疗糖尿病过程中的苦与乐。若您是糖尿病患者或糖尿病患者家属，并由意愿参加我们的有奖回访（礼品为价值100元的糖尿病试纸）请填写本问卷，收到您的报名表我们会及时联系你安排回访，感谢您的积极配合与热情参与！
Q1:请问您的性别是？（单选）
男
女
Q2:请问您的年龄是？
选项1
Q3:请问您的学历是？（单选）
高中及以下
大专
大学本科
硕士生
博士生及以上
Q4:请问您的家庭税前月收入是多少（ 包含工资、补贴、投资性收入等）？（单选）
<=2000元/月
2001-5000元/月
5001-8000元/月
8001-10000元/月
10001-15000元/月
15001-20000元/月
200001-50000元/月
>50000元/月
Q5:请问您现在的婚姻家庭状况如何？（单选）
单身
有男（女）朋友
已婚，无小孩
已婚，有小孩
Q6:您是____________________?
糖尿病患者
糖尿病患者家属
Q7:您或您的家属，患糖尿病几年了？（单选）
0-2年
2-5年
5-10年
10-20年
20年以上
Q8:您或您的家属是如何得知自己已患糖尿病？（单选）
体检测出血糖高
出现身体不适来医院检查得知
家庭有糖尿病患者，自查得知
其他
Q9:您或您的糖尿病亲属患有哪种类型糖尿病？（单选）
糖前期，但未确诊
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病
妊娠糖尿病
继发性糖尿病
其他特殊类型
Q10:您或您家属是否出现了糖尿病并发症？（可多选）
尚未出现并发症
糖尿病酮症酸中毒
高渗性昏迷
低血糖昏迷
眼病（视网膜病变、白内障）
心脑血管病
神经病变
下肢坏疽病变
性功能障碍
其他
Q11:确诊糖尿病后，您或您的家属采取了哪些治疗措施？（可多选）
没有采取任何治疗措施
服用中药
服用西药
注射胰岛素
定期监测血糖
饮食控制
运动调节
心理调节
其他
Q12:以下哪种描述更符合您或您的家属糖尿病的糖尿病治疗情况？（单选）
诊断后没有进行任何治疗
没有固定问诊医生，只进行药物治疗（吃药或打胰岛素）
有固定问诊医生，只进行药物治疗
除了吃药，还坚持控制饮食，坚持运动，改善生活习惯
其他
Q13:你是否听说过以下为糖尿病患者开发的APP？（可多选）
糖尿病心天地
糖护士
掌控糖尿病
微糖
掌上糖医
糖尿病糖友动动
康迅360
血糖高管
其他
以上均没听过
Q14:您或您的家属是否使用过以下为糖尿病患者开发的APP？（可多选）
糖尿病心天地
糖护士
掌控糖尿病
微糖
掌上糖医
糖尿病糖友动动
康迅360
血糖高管
其他
以上均未使用过
Q15:你是否听说过以下为糖尿病患者提供的保险或服务？（可多选）
春雨医生的糖尿病治疗计划
血糖高管平安卡
掌控糖尿病的绿星计划
国康健康管家服务
医云健康慢病管理
泰康糖尿病健康关爱计划
其他
以上均未听说过
Q16:您或您的家属是否购买过以下为糖尿病患者提供的保险或服务？（可多选）
春雨医生的糖尿病治疗计划
血糖高管平安卡
掌控糖尿病的绿星计划
国康健康管家服务
医云健康慢病管理
泰康糖尿病健康关爱计划
其他
以上均未听说过
Q17:你是否曾经历过让你印象深刻的糖尿病相活动、治疗或服务？（请填写）
选项1
Q18:您是否愿意通过电话或面访的方式和我们，有偿分享你或你家属的糖尿病治疗经历，帮助我们更好的提升对糖尿病患者的服务？（单选）
是
否
Q19:你是否愿意尝试针对性的就医饮食运动治疗服务方案，作为现有糖尿病治疗的补充？（单选）
是
否
Q20:请留下您的姓名，方便我们对您进行回访
A1
Q21:请留下您的联系方式，方便我们对您进行回访
A1
Q22:请留下您的城市及区域，方便我们安排对您回访的方式
A1
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