爱眼科普知识调查问卷

北京慈善义工协会与1.5青少年视力恢复中心为“2015年合肥市中学生近视眼防控试点项目”的调查问卷。

Q1:你经常吃糖和较甜的食品吗？

A、从不

B、偶尔

C、经常

D、总是

Q2:你平时吃饭偏食挑食吗？

A、从不

B、偶尔

C、经常

D、总是

Q3:你经常吃水果、蔬菜和喝牛奶吗？

A、总是

B、经常

C、偶尔

D、从不

Q4:你经常吃巧克力、糕点、薯片等脂肪含量高的零食吗？

A、从不

B、偶尔

C、经常

D、总是

Q5:你经常吃烤羊肉串、炸鸡腿类等食品吗？

A、从不

B、偶尔

C、经常

D、总是

Q6:你经常上网、玩游戏吗？

A、从不

B、偶尔

C、经常

D、总是

Q7:你经常上网、玩游戏吗？

A、从不

B、偶尔

C、经常

D、总是

Q8:你每天回家后连续写作业看书的时间多长？

A、小于1小时

B、小于2小时

C、小于3小时

D、小于4小时

Q9:你课间休息时是否到户外活动或做眼保健操吗？

A、总是

B、经常

C、偶尔

D、从不

Q10:你经常躺着看书或在晃动的车厢内看书吗？

A、从不

B、偶尔

C、经常

D、总是

Q11:家中有护眼台灯吗？

A、有

B、无

Q12:每天连续看手机的时间有超过30分钟吗？

A、有

B、无

Q13:每天是否能够保证7小时以上的睡眠时间。

A、是

B、否

Q14:时看不见东西时是否会眯眼揉眼？

A、是

B、否

Q15:你近视了吗，近视多少度呢？

A、不近视

B、100~300度

C、300~500度

D、500度以上

Q16:你戴眼镜多久了？

A、不戴眼镜

B、1年内

C、1~2年

D、2年以上

Q17:请留下您的联系方式

孩子姓名

家长姓名

联系方式

爱眼科普知识调查问卷

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