百里路小学学生医疗保险参保情况登记表

填报说明城镇居民：城镇居民及子女统筹新农合：农村户口，参加农村医疗保险市外医疗保险：非温州市的城镇居民及子女统筹未成年人保险：未成年人商业（平安）保险注：如果没有保险则不勾选

Q1:年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q2:班级

1

2

3

4

5

6

7

Q3:学生姓名

A1

Q4:性别

男

女

Q5:学生身份证号码

选项1

Q6:家长姓名

A1

Q7:家长联系电话

选项1

Q8:户口所在地址（按户口本填写）

选项1

Q9:医疗保险类别

温州市内

温州市外

Q10:温州市内医疗保险类别

城镇居民（子女统筹）医疗保险

新农合（农村社保）医疗保险

Q11:是否已参加未成年人保险（商业保险、平安保险等）

是

否

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