祥和儿童成长表（VIP会员专属）

为了更好的服务于每位家长，为大家提供更专业，更高质量的服务，祥和家庭特别设计了“祥和儿童成长表”；我们郑重承诺：对您所填写的所有信息都将严格保密。所有填写过该表的家长自动成为祥和家庭的会员，享受会员的所有服务。请家长朋友们认真填写，感谢配合！

Q1:孩子的姓名

选项1

Q2:孩子的年龄

选项1

Q3:孩子性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:生产方式

顺产

剖腹产

Q6:喂养方式（多选）

母乳

奶粉

Q7:孩子在走之前有没有经过充分的爬行？

有

没有

Q8:养育方式（0~6岁主要由谁带？白天由谁带？晚上由谁带？）

选项1

Q9:生活方式（现在孩子跟谁生活在一起，例如：父母和爷爷奶奶）

选项1

Q10:居住的城市和地区（例如：天津市滨海新区）

选项1

Q11:孩子的健康状况如何？

选项1

Q12:孩子的优点（文字，至少5项）

选项1

Q13:您认为孩子目前哪些行为和问题困扰到了您？

选项1

Q14:您希望孩子在哪些方面有所改善？

选项1

Q15:孩子所处阶段？（例如：幼儿园大班，小学一年级，初三，高一，大二；小于3岁，直接写年龄）

选项1

Q16:您与孩子的关系？

父亲

母亲

爷爷奶奶

姥姥姥爷

其他

Q17:您的婚姻状况

未婚

已婚

离婚

再婚

Q18:您每天的全身心陪伴孩子的时间有多少？（例如：30分钟）

选项1

Q19:您陪伴孩子的方式？（做游戏，阅读，玩电子产品，户外运动，亲子旅游）

选项1

Q20:您的教育理念是什么？

选项1

Q21:您小时候的成长环境是什么样的？（例如：0~6岁由谁带大等等）

选项1

Q22:您和您父母的关系（最多选2项）

父母更希望我独立，我也更多的独立面对挑战，想要得到母亲的关爱需要做到像父亲那样。

更多的希望得到母亲的认可，我表现的更好可以更多的得到父母的关爱和奖励。

父母对自己的要求很严格，他们的要求往往成了自己的原则和标准。

我更想让父母欣赏理解我，但我觉得他们往往不能完全理解我，不免让我觉得有些孤独。

父母对于自己来说是权威，是安全的地带，听父母的话能给我带来安全感。

我希望能帮父母做些什么，但似乎我并不能帮助他们改变什么，所以我选择在自己的空间里做自己的事。

我的母亲很有爱心，父亲有威严，我要得到母亲的关爱，需要自己先付出爱。

自己希望能体验更多，获得更多，父母的限制对于我来说更是束缚。

只要不违背父母的意愿，听从他们的安排，就能安稳的生活。

Q23:您需要我们为您提供什么支持？

亲子沟通

情绪管理

如何说，孩子才会听？

情商管理

隔辈教育

如何读懂孩子的性格

如何与不同性格的孩子相处

如何在孩子需要时给孩子支持？

Q24:您的姓名（会员以此为准）

选项1

Q25:您的联系电话

选项1

Q26:您的微信号（选填）

选项1

Q27:是否是vip会员？

是

否

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