《盆底功能障碍性疾病防治研究》调查表（仅限20周岁以上女性参加）

本项目为十二五国家科技支撑计划课题，所有信息皆会做保密处理，请放心答卷。谢谢您的合作。

Q1:您的姓名：

选项1

Q2:您的联系电话：

选项1

Q3:您的住址（精确到市、区即可）

选项1

Q4:您的生日：

选项1

Q5:您的身高：（cm）

选项1

Q6:您的体重：（kg）

选项1

Q7:您的分娩史：

0胎

1胎

2胎

3胎

4胎及以上

Q8:您分娩胎儿的最大体重：

选项1

Q9:您是否有以下疾病

高血压

糖尿病

中风

慢性支气管炎

癌症

抑郁症

Q10:您是否有漏尿：

无

体力劳动时有

轻微劳动即有

Q11:您是否有漏粪

无

体力劳动时有

轻微劳动即有

Q12:您是否在性行为时感到异常：

无

疼痛

其他，请说明

《盆底功能障碍性疾病防治研究》调查表（仅限20周岁以上女性参加）

关于

1年前

更新

7

频次

12

题目数

分享