河南电视台《少年梦想秀》 “梦春晚”才艺选拔赛濮阳赛区报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:主题信息

区域：

分站：

编号：

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Q2:个人信息

姓名：

性别：

出生日期（x-x-x）：

民族：

身高（x cm）：

籍贯：

身份证号：

电子邮箱：

家庭地址：

微信：

所在学校：

联系电话：

指导老师：

老师电话：

选送单位：

Q3:上传个人一寸免冠照片

选择文件上传

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Q4:家庭人员

Q5:姓名：

1、

2、

3、

Q6:关系：

1、

2、

3、

Q7:单位名称：

1、

2、

3、

Q8:职务：

1、

2、

3、

Q9:职务：

1、

2、

3、

Q10:微信：

1、

2、

3、

Q11:职务：

1、

2、

3、

Q12:QQ：

1、

2、

3、

Q13:联系电话：

1、

2、

3、

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Q14:节目类型

Q15:表演

模特走秀

影视表演

曲艺

诗歌朗诵

Q16:舞蹈

体育舞蹈

舞蹈

亲子操

Q17:书画

书法

国画

素描

油画

儿童画

Q18:器乐

西洋乐器

民族乐器

Q19:英语

英语短剧

英语演讲

Q20:运动

传统武术

跆拳道

Q21:其他

其他

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Q22:组别

Q23:少儿

A 组4-6岁

B 组7-9岁

Q24:少年

A 组（10-12岁）

B 组（13-16岁）

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Q25:参赛信息

参赛节目：

时长：

创作者：

版权归属：

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Q26:获奖情况

Q27:奖项内容

1、

2、

Q28:时间

1、

2、

Q29:名次

1、

2、

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Q30:以下栏目由领队填写

Q31:代表队

选项1

Q32:第几次参赛

选项1

Q33:负责人推荐意见

选项1

Q34:负责人签名

A1

Q35:填表日期

日期

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