心理援助申请表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

A1

Q3:民族

A1

Q4:身份证号

A1

Q5:年龄

A1

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

其他

Q7:籍贯

A1

Q8:宗教信仰

A1

Q9:学历

A1

Q10:职业

A1

Q11:收入范围

月收入≦1300元

月收入≦1840元

月收入≦2500元

Q12:联系电话

A1

Q13:电子邮箱

A1

Q14:紧急联系人姓名和电话

A1

Q15:求助问题类型

学习与就业

人际关系

适应

性格问题

自我认知

恋爱问题

情绪困扰

睡眠

个人发展

强迫

焦虑

抑郁

其他

Q16:问题描述（请明确希望求助的具体问题，并简要描述主要症状、发生过程等）

选项1

Q17:效果期待（通过本援助，您希望达到的效果）

选项1

Q18:家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）

选项1

Q19:个人既往病史、家族病史

选项1

Q20:咨询经历（以前有无寻求过心理咨询，以及结果如何）

选项1

Q21:初访时间（若通过审核，需要预约时间进行初访，为便于安排，请提供候选时间）

选项1

Q22:请上传相关证明文件（10M内）

选择文件上传

Q23:上传题

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