个人预约咨询登记表
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个人预约咨询登记表
为更好的安排资讯和利于会谈，请如实填写表格每项内容
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:出生年月
选项1
Q4:学号
选项1
Q5:院系专业（填写年级）
选项1
Q6:学生宿舍（*栋*室）
选项1
Q7:来源
农村
城市
乡镇
Q8:身份
本科生
硕士生
专科生
其他
Q9:本人
手机
固定电话
常用E-mail（QQ/微信）
Q10:紧急联系人
紧急联系人姓名
与本人关系
紧急联系人电话
Q11:因故休学
有
无
Q12:身体疾病
有
无
Q13:家庭状况
父健在
母健在
兄弟姐妹（如：兄1人，妹2人)
Q14:建议根据您的空档时间段填写两个以上（例：星期一 9:00-12:00）
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
Q15:预约时间安排期望
所预约时段，任意时段皆可
所预约时段，任意老师即可
所预约之时段，指定或回避老师
Q16:指定老师
选项1
Q17:回避老师
选项1
Q18:来访原因
自行前来
老师转介
同学介绍
老师陪伴
同学陪伴
其他人陪伴
中心邀约
其他
Q19:请简要陈述来访动机及期待
选项1
Q20:来访主题(可复选)
自我探索与成长
学习问题
转专业辅导
学校生活问题
家庭问题
感情问题
人际关系
情绪困扰
生理健康状况
生涯规划和未来
心理测验实施和解释
性别认同与同性恋
精神科治疗问题
其他
Q21:填表日期
日期
Q22:填表学年
年度（如：2015年）
学期（第二学期）
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