泛亚运城毒气污染事件问卷调查

我们持续关注环保，为了亚运城的蓝天，为了家人的健康平安，请认真填写以下内容，谢谢！

Q1:姓名（姓名请填写XX女士XX先生）

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄（年龄请填写阿拉伯数字）

选项1

Q4:地址（请填写具体到小区、栋、层、朝向）

选项1

Q5:闻到气味的描述

选项1

Q6:气味起始时间

日期

Q7:气味持续时间

选项1

Q8:不适反应（请描述对身体造成的不适反应描述如恶心、喉咙不舒服、胸闷等）

选项1

Q9:联系方式（填写手机号码，联系方式将保密仅作为本次维权之用非必要不会联系本人）

A1

泛亚运城毒气污染事件问卷调查

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