怡呼吸“儿科哮喘医学名家讲坛”报名单

本问卷由患儿家长填写。本问卷由怡呼吸设计，将搜集患者信息，其宗旨是为了让平台医生更好的了解掌握患者的病情，合理精准的给出指导意见，所搜集的结果不给第三方作为商业用途使用，请如实填写以下问卷

Q1:请问你家里的小孩目前的诊断是什么？

选项1

Q2:小孩的年龄是多少

0-1岁

1-3岁

3-6岁

6岁以上

Q3:目前小孩的主要症状是什么？

咳嗽

咳痰

喘气

夜间难眠

其他

Q4:小孩最近半年时间哮喘发作期喘气症状的平均频率？

一周3次以上

一周2-3次

一周1次

最近半年控制良好，无喘气的症状

Q5:小孩哮喘发作通常是因为什么导致的

剧烈运动

接触过敏源

感冒发烧导致

天气变冷

其他

Q6:小孩是否过敏，如果是，过敏源是什么

是

否

不清楚

Q7:若Q6选择是，请填写小孩的过敏源是什么？（若选择否或不清楚跳转到Q8）

选项1

Q8:小孩是否有以下其他症状

皮肤瘙痒或其他皮肤疹子等

口腔过敏或口腔容易受到损伤

腹泻呕吐便秘等胃肠道症状

无其他症状

Q9:小孩是否在医院接受过以下检查

肺功能检查

过敏源检查

呼出一氧化氮检查

嗜酸性粒细胞检查

其他

Q10:小孩使用过哪些控制哮喘的药物

舒利迭

辅舒酮

信必可

顺尔宁

开瑞坦

普米克今舒

孟鲁司特

Q11:小孩使用过哪些药物最有效果（可多选，不超过三种）

舒利迭

辅舒酮

信必可

顺尔宁

开瑞坦

普米克今舒

孟鲁司特

Q12:单行填空

选项1

Q13:姓名

A1

Q14:您的手机号码是多少

A1

Q15:地址

省份

城市

区/县

街道

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