明道教育2016冬令营报名表

请认真填写以下内容

Q1:孩子姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:籍贯

选项1

Q4:出生年月

选项1

Q5:身高

选项1

Q6:体重

选项1

Q7:吃饭情况

选项1

Q8:纪律性

选项1

Q9:健康状况

选项1

Q10:家庭住址

选项1

Q11:家庭电话

选项1

Q12:所在学校

选项1

Q13:所在班级

选项1

Q14:有无尿床等旧习

选项1

Q15:父亲姓名、学历、移动电话

选项1

Q16:母亲姓名、学历、移动电话

选项1

Q17:邮箱、博客、QQ

选项1

Q18:日常监护人与儿童的关系

父母

爷爷奶奶

外公外婆

其他亲属

保姆

不固定

Q19:儿童在合作与冲突方面的特征

常被人打

朋友少

少有笑容

很孤单

常打人

朋友多

常有笑容

很大方

受欢迎

受排斥

极度内向

其他

Q20:儿童在价值观与冲突方面的特征

给予型

接受型

独占型

开放型

忍受型

无意见型

其他

Q21:家长希望儿童提升的方面以及其他特别注意事项

选项1

Q22:其他需要特别说明的事项

选项1

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