生存质量量表(SF36)

Q1:X1.姓名

Q2:X2.年龄

Q3:X3.性别

Q4:X4.透析中心

Q5:X5.调查时间

:一、生理功能，PF

:以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

Q6:Q1.（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：

Q7:Q2.（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：

Q8:Q3.（3）手提日用品。如买菜、购物等：

Q9:Q4.（4）上几层楼梯：

Q10:Q5.（5）上一层楼梯：

Q11:Q6.（6）弯腰、屈膝、下蹲：

Q12:Q7.（7）步行 1500 米以上的路程：

Q13:Q8.（8）步行 1000 米的路程：

Q14:Q9.（9）步行 100 米的路程：

Q15:Q10.（10）自己洗澡、穿衣：

:二、 生理职能，RP

:在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

Q16:Q11.（1）减少了工作或其他活动时间：

Q17:Q12.（2）本来想要做的事情只能完成一部分：

Q18:Q13.（3）想要干的工作或活动种类受到限制：

Q19:Q14.（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：

:三、 躯体疼痛，BP

Q20:Q15.在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗？

Q21:Q16.在过去 4 个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

:四、总体健康，GH

Q22:Q17.总体来讲，您的健康状况是：

:请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

Q23:Q18.（1）我好象比别人容易生病：

Q24:Q19.（2）我跟周围人一样健康：

Q25:Q20.（3）我认为我的健康状况在变坏：

Q26:Q21.（4）我的健康状况非常好：

:五、活力，VT

:以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

Q27:Q22.（1）您觉得生活充实：

Q28:Q23.（2）您做事精力充沛：

Q29:Q24.（3）您觉得筋疲力尽：

Q30:Q25.（4）您感觉厌烦：

:六、社会功能，SF

Q31:Q26.在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

Q32:Q27.不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：

:七、情感职能，RE

:在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

Q33:Q28.（1）减少了工作或活动时间：

Q34:Q29.（2）本来想要做的事情只能完成一部分：

Q35:Q30.（3）干事情不如平时仔细：

:八、精神健康，MH

:以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

Q36:Q31.（1）您是一个敏感的人：

Q37:Q32.（2）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：

Q38:Q33.（3）您的心理很平静：

Q39:Q34.（4）您的情绪低落：

Q40:Q35.（5）您是个快乐的人：

:九、健康变化，HT

Q41:Q36.跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是：