泰山“禅定解脱”工作坊报名表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:您所在的地区（格式：省份+城市 ；海外的朋友请加：国家名）

Q5:手机号码

Q6:微信号

Q7:Email邮箱

Q8:工作职位

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Q9:良好互动了解

Q10:您是通过认证的喜乐瑜伽教师吗？

Q11:您是否参加过源淼老师工作坊？

Q12:您是通过何种途径得知本次工作坊的消息？（可多选）

Q13:您参加本次工作坊的初衷是：（可多选）

Q14:在工作坊进行过程中，您是否同意并遵守以下条款？1) 尊重老师、学员和工作人员，不以自己的个人行为干扰他人。2) 遵守工作坊的作息时间，不无故迟到早退。3)工作坊进行过程中，未经工作人员允许，不得录音、录像、拍照。4) 尊重他人的个人隐私权，请务将工作坊中的个案内容在课外讨论。

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Q15:特别说明为了给大家提供最好的课程环境，恕不接受12岁以下儿童、严重精神分裂症患者的报名；如果身体有严重疾病，上课须有照顾陪同人员。

Q16:是否已完款

Q17:（如已汇款）汇款时间

Q18:1、本人自愿参加2016年4月22-24日泰山“禅定解脱”工作坊。2、本人同意在工作坊进行期间待在课程地点的范围之内并遵守所有规定。3、本人了解参加工作坊需要具备健全的身心状况；本人已了解此工作坊是一个认真严肃的课程。4、本人在此声明，以上所填写的资料是真实的，在此保证自己的身体与心理状况能够承担此次活动，并为本人在本次活动中的一切行为和后果负责。此报名表上所有您的信息我们采取保密措施，绝无泄漏危险。

Q19:签名：

Q20:报名日期：