冀州市孕妇口腔保健知识现状问卷调查表

您好，非常感谢您接受本次口腔健康调查，本次调查所收集的信息都将用于科学调查，不会泄露您的个人信息，请您放心填写，谢谢您的合作！

Q1:姓名

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:职业

选项1

Q4:文化程度

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

Q5:地址

省份

城市

区/县

街道

Q6:月纯收入

2000元及以下

2001-3000元

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12001-20000元

20000元以上

Q7:怀孕周数

选项1

Q8:联系电话

选项1

:分割线

Q9:请在符合您实际情况或您认为正确的“□”内打“√”，可多选。

Q10:1、怀孕前做口腔检查了吗？

做了口腔检查

没有

Q11:2、您认为怀孕期间有口腔疾病对于您的胎儿健康有影响吗？

有

没有

不知道

Q12:3、让您困扰的口腔问题有：

牙龈疼痛红肿

牙龈出血

口腔溃疡

牙齿松动

没有

牙疼

口腔异味

牙齿发黄

有蛀牙

Q13:4、怀孕期间牙疼能做口腔治疗吗?

能

不能

不知道

Q14:5、怀孕期间能拔牙吗？

能

不能

视情况而定

不知道

Q15:6、怀孕期间能洗牙吗?

能

不能

不知道

Q16:7、孕妇若服用四环素类药物，小孩会得四环素牙吗？

会

不会

不太清楚

Q17:8、您认为怀孕会更容易引起牙龈炎等口腔疾病吗？

会

不会

不知道

Q18:9、产后，孕妇的乳汁中是否含有氟？

有

无

不知道

Q19:10、牙痛后，您的处理方法是？

不理它，忍着点痛，让它慢慢好

立刻去口腔医院检查治疗

可以不去医院就不去医院，但如果痛得实在太厉害就去检查治疗

自己找点药吃了就算了

Q20:11、刷牙出血可能表明什么？

正常现象

牙龈发炎

用劲太大了

不知道

Q21:12、您多长时间做一次口腔检查？

从来没做过专门的口腔检查

牙齿出了问题才去检查

不定期

定期做口腔检查

Q22:13、您平时使用哪种口腔保健？

早晚刷牙

饭后漱口

经常使用漱口水

洗牙

Q23:14、您使用牙线吗？

用每日至少一次

不用

偶尔用

Q24:15、您每天刷几次牙？

不刷牙或偶尔刷牙

一次

二次

三次

三次以上

Q25:16、您用什么方法刷牙？

横刷法

竖刷法

转圈法

没有固定方法

Q26:17、每次刷牙您用多长时间？

一分钟内

一到三分钟之间

三至五分钟

五分钟以上

Q27:18、您用的牙膏是？

含氟牙膏

普通不含氟牙膏

不确定

从不用牙膏

Q28:19、一般情况下，您多长时间洗一次牙？

半年

一年

两年

从不洗牙

偶尔洗一次

Q29:20、您每天晚上睡前吃零食吗？

经常吃

偶尔吃

从不吃

Q30:21、人一生有几幅牙齿？

1

2

3

Q31:22、儿童乳牙完全萌出后有多少颗牙齿？

16

18

20

Q32:23、窝沟封闭对牙有什么作用？

有好处

没好处，也没坏处

有坏处

不知道

Q33:24、怀孕期间可以接受X线检查吗？

能

不能

:分割线

Q34:再次感谢您的合作！若您有任何疑惑、问题或建议可在下面填写：

选项1

Q35:检查情况：

选项1

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