童年虐待和忽视经历与述情障碍和大学生创造力的问卷调查 - 问卷调查调研模板

Q1:性别

男

女

Q2:专业

文科

理科

Q3:年级

大一

大二

大三

大四

研究生

Q4:来自

城市

城镇

农村

Q5:独生子女

是

否

Q6:关于你18岁以前的陈述句在何种程度符合您的情况。,5个选项中选择一项,并在相应的数字上画V。请不要遗漏任何一题。填表说明:(1)本卷所指的家长是指与您生活在一起并抚养您的人,大多数情况下家长是父母,还有的是爷爷奶奶、养父母、兄长等。(2)如果在某种行为上家长们不统一,请根据行为程度更为严重的来回答。0 无这种情况；1 很少；2 有时；3 常常；4 总是

Q7:家长教训我时拿我与别人做比较并将我说得一无是处

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1

2

3

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Q8:家长不关心我学习成绩的变化

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3

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Q9:家长对我大声喊叫

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Q10:家长丢掉或毁掉我喜欢的东西

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2

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Q11:家长盘问我与朋友交往的细节

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3

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Q12:家长不带我去能够增长知识的有趣的地方

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Q13:我出去玩时家长不问我去的地方和玩伴是谁

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3

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Q14:当我伤心或害怕时家长不安慰我

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Q15:家长使脸色给我看

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Q16:我听见或者看见家人在家里吵架或打架

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Q17:家长在他人面前列举我的种种缺点

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Q18:家长不会用某种方式表示喜欢我

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Q19:家长不禁止我喝酒

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Q20:家长偷看我的日记

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Q21:家长不和我交流我在学校的情况

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Q22:家长不高兴我与同学在课后有来往

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Q23:当我不理解某件事时家长不帮助我

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Q24:家长不评价我的作业或相关的作品(如画，手工制作品等)

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Q25:家长不禁止我打牌赌博

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Q26:家长在我没有料到的情况下辱骂我

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Q27:当我遇到不愉快的事情时，家长不讨烦听我诉说或帮我分析原因

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Q28:家长对我大发雷霆

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Q29:家长不关心我吃的东西是否有营养

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Q30:家长用类似下列的话来威胁我如:把你关起来;把你赶出去;不准你吃饭等等

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Q31:家长不回答我问的问题

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Q32:家长不与我开善意的玩笑

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Q33:家长不了解我的交友情况

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Q34:家长不关心我是否睡得好

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Q35:家长不与我的老师交流

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Q36:家长偷听我的电话

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Q37:家长只允许我与他们认为有出息的朋友来往

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Q38:第二部分：（19题）1 很不同意；2 不同意；3 部分同意，部分不同意； 4 同意； 5 很同意

Q39:我常常搞不清自己有什么样的感受。

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Q40:我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。

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Q41:我有一些即使是医生也不能理解的身体感觉。

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Q42:我能容易地描述出自己的感受。

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Q43:我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。

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Q44:当我心理难受时,我不知道是悲伤、害怕,还是恼怒。

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Q45:我常常被我身体的一些感觉所困惑。

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Q46:我偏向于任事情发生,而不是去了解它们为何会发展成那样。

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Q47:我有一些自己难以识别的感受。

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Q48:知道自己有何内心体验对我来说很重要。

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Q49:我难以描述我对别人有何感受。

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Q50:人们要我多描述一些我的感受。（我很难说出我的感受）

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Q51:我不知道自己内心在发生一些什么活动。

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Q52:我常常不知道我为何会气愤。

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Q53:我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。

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Q54:我喜欢着“轻松”的娱乐片胜过看关于个人命运的情节片。

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Q55:即使是对密友,我也难以表露我内心深处的感受。

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Q56:我能感到与某人有亲切感,即使在我们沉默无言之时。

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Q57:我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的。

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Q58:第三部分：（10题）1完全不符合；2基本不符合；3说不清楚；4基本符合；5完全符合

Q59:我喜欢试着对问题作猜测，即使不一定都猜对也无所谓。

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Q60:我喜欢仔细观察我没有看过的东西，以了解详细的情形。

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Q61:我喜欢听变化多端和富有想象力的故事。

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Q62:画图时我喜欢临摹别人的作品。

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Q63:我喜欢利用旧报纸、旧日历、旧罐头盒等废物来做成各种好玩的东西。

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Q64:我喜欢幻想一些我想知道或想做的事。

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Q65:如果事情不能一次完成，我会继续尝试，直到成功为止。

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Q66:写文章时我喜欢参考各种不同的资料，以便得到多方面的了解。

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Q67:我喜欢用相同的方法做事情，不喜欢去找其他新的方法。

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Q68:我喜欢探究事情的真假。

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