2016世界血友病日纪念活动报名表

Q1:孩子姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生年月

年

月

日

Q4:确诊时间

日期

Q5:家长姓名

选项1

Q6:手机号码

选项1

Q7:邮箱

A1

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