社区高血压患者服药依从性调查分析

各位社区朋友们:       你们好!本次调查目的是为了解社区高血压患者服药依从性,为此我设计了此次调查问卷,需要花费你几分钟的宝贵时间,首先我们对你的参与表示感谢,这调查表是匿名的,无所谓对错。请在你认为的选项上打“√”或(   )和   写上相应的答案。 

Q1:性别:

Q2:在职情况:

在职
下岗或退休

Q3:文化程度:

初中及以下
高中含中专
大专及以上

Q4:家庭人均月收入:

1000以下
1000-2000 
2000-3000 
3000以上

Q5:婚姻状况:

已婚
未婚
离婚或丧偶

Q6:医疗费用:

公费
医疗保险
自费

Q7:高血压分级:

轻度
中度
重度
单纯性收缩期高血压

Q8:病程:

0-5年
5-10年
10年以上

Q9:测血压次数:

一周1次及以下
一周2到4次 
一周5次及以上

Q10:并发症:

无 

Q11:服降压药的种类:

1种 
2种及以上

Q12:每天服药的次数:

1天1次
1天2次
1天3次

Q13:服药的疗效:

不明显
没感觉

Q14:药物的不良反应:

Q15:吸烟情况:(“吸烟”指近一年有抽过烟)

吸烟
不吸烟
已戒烟

Q16:是否饮酒

偶尔饮酒
已戒酒

Q17:以什么饮食为主

肉类
蔬菜
水果
其它

Q18:您经常吃煎炸多油的食物吗?

从不
小于3次每周
3-6次每周
每天

Q19:您经常吃甜食吗?

从不
小于3次每周
3-6次每周
每天

Q20:您经常吃腌制的咸菜或腊肉吗?

从不
小于3次每周
3-6次每周
每天

Q21:每周运动情况如何?(运动指每次大于30分钟以上)

每周运动五次以上
每周2-5次
每周1次及以下

Q22:某些饮食习惯不改变的原因:(可多选)

不知道需要注意什么饮食习惯
认为饮食对高血压影响不大
家里的饮食习惯,口味偏重
知道不好,但是习惯了改变不了
其他原因 认为饮食对高血压影响不大

Q23:一旦采用药物治疗是否需要终身服药

不知道

Q24:每日食盐摄入量的知晓

10克
8克
6克
4克
不知道

Q25:导致血压升高的知晓情况:

食盐过多
精神紧张
缺乏锻炼
遗传
胆固醇过高 
肥胖
经常吸烟 
男>55岁,女>65岁
糖尿病
营养不良
饮酒过量
以上都是
不知道

Q26:血压波动影响因素:

运动
肥胖
气候
情绪变化
吸烟,酗酒
以上都有可能
不知道

Q27:血压得不到控制发展成疾病的知晓情况

冠心病 
脑卒中(中风)
肾功能不全
以上都有可能
不知道

Q28:预防高血压方式的知晓情况:

低盐饮食
加强锻炼,控制体重
戒烟限酒,保持心理平衡
以上都有可能
不知道

Q29:矩阵单选题

完全同意
同意
说不准
不同意
完全不同意

Q30:Morisky问卷

Q31:你无法按照医嘱进行高血压病治疗的原因有

忘记服药
认为疾病好转而停服药 
害怕出现药物的副作用
认为药物的疗效不好 
经济原因
不知道高血压需要长期坚持服药
药物方案太复杂(服药的次数多,药物的种类多) 
生活方式的改变难以做到(如:吸烟、饮酒、饮食控制等)
门诊复查不方便
不知道需要长期门诊复查 
病程
医疗费用支付方式    
其它
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社区高血压患者服药依从性调查分析
介绍
本模板旨在提供社区高血压患者服药依从性调查方案。帮助您了解患者情况、分析影响因素、制定干预策略,适合社区医疗人员改善患者治疗效果。
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