【抗癫痫】中国抗癫痫协会救济申请表

我们中国抗癫协协会，特意退出公益救助项目，凡事填写表单者，根据个人情况给予３０００元到１００００元的救助基金。军属，烈士，残疾者优先申请.......会根据您的实际情况可以申请报销％３０到％８０；为了有利于您的申请，请您在以下表单做出登记，情况必须属实；

Q1:您是患者本人呢还是患者家属呢？

本人

家属

朋友

Q2:患者年龄多大了？

选项1

Q3:患者是什么原因患上癫痫的呢？

选项1

Q4:发作都有什么症状？例如：抽搐、口吐白沫、眼睛发直

选项1

Q5:患者患病多久了呢？

选项1

Q6:患者是男性还是女性呢？

选项1

Q7:手机号码

A1

Q8:地址

省份

城市

区/县

街道

Q9:姓名

A1

Q10:为了更详细的了解患者的病情，我们会安排专家给您回电，请问您什么时候方便接听电话呢？

选项1

Q11:您的QQ号码

选项1

【抗癫痫】中国抗癫痫协会救济申请表

关于

1年前

更新

3

频次

11

题目数

分享