2016年PNH病友之家全国病友大会报名表

Q1:亲爱的病友们： 又是个和风煦阳的初夏， 我们又迎来了今年的病友大会。 本次盛会我们会邀请PNH病友之家的医学顾问——韩冰教授和何广胜教授为大家讲解PNH的诊断、治疗以及自我管理的知识。同时，PNH病友之家负责人佳佳会与病友们分享PNH病友之家的工作总结与展望。还会邀请病友代表分享一路以来的心路历程。内容多多，只等你来！会议时间：2015年6月20日 12：00 - 6月21日 12：30地点：山东 济南报名截至时间：6月1日 17：00会议流程：（实际流程以现场为准）6月20日 12：00-13：00 签到 办理入住 13：30-14：00 病友自我介绍 暖场游戏 14：00-16：30 “与PNH和谐共处的艺术”——病友间心路历程交流分享 17：00-18：00 欢迎晚餐6月21日9：00-9：10 病友之家负责人佳佳致欢迎辞9：20-9：40 病友之家工作总结 9：40-10：20 PNH疾病的诊断和治疗 10：20-11：00 PNH患者的自我管理、PNH登记项目 11：00-11：30 现场提问 11：30-12：30 午餐，退房，返回温暖的家 不论是病友还是病友家属。承诺完整参与病友大会的所有活动讲将作为授予参会资格的前提，不能按时参加或需要中途离场者请提前告知。虚报人数、报名之后擅自不出席者，将会被取消未来一切参加PNH病友之家线下活动的资格。联系方式：info@pnhchina.org PNH病友之家

Q2:1、您的群名片（会员号+省份+昵称）：仅接受PNH病友之家会员报名。会员的申请方法，请咨询群管理员或联系info@pnhchina.org。

Q3:2、您的QQ号码：

Q4:3、您的真实姓名（订房间用）：

Q5:4、您的性别：

Q6:5、您的身份：

Q7:6、您的手机号码：

Q8:7、您的邮箱地址（用于接收参会信息）：

Q9:8、您所在的城市：

Q10:9、参加人数：会议期间我们提供病友本人及其一位家属的一晚住宿（标准间，双床）。如被发现虚报人数，将需要补差价，225/床，并且取消未来一切参加PNH病友之家线下活动的资格。

Q11:10、您前来会场的交通方式：请自行承担往返交通费。

Q12:11、抵达的时间：（格式：**月**日**时）

Q13:12、是否续住：会议期间我们提供病友及其一位家属的一晚住宿（标准间，双床）。如提前入住，或延后入住，请补差价。450元/间/晚。

Q14:13、是否提前入住：会议期间我们提供病友及其一位家属的一晚住宿（标准间，双床）。如提前入住，或延后入住，请补差价。450元/间/晚。

Q15:14、是否需要单间：原则上每两位同性别的病友住一间，如由家属陪同的病友，则跟家属一间。如需单间(大床房）,请补差价。225/床。

Q16:请上传15日之内的血常规化验单。部分手机可能不支持上传功能，请联系QQ群管理员或者发邮件至info@pnhchina.org.