食品安全事故个案调查表 - 问卷调查调研模板

Q1:1、被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：

疑似病例

可能病例

确诊病例

非病例

Q2:2、姓名

选项1

Q3:3、性别

男

女

Q4:4、出生年月

年

月

年龄（岁）

Q5:5、职业

选项1

Q6:6、家庭地址

省份

城市

区/县

街道

Q7:7、手机号码

A1

Q8:8、从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？

是

否

Q9:9、发病时间

月份

日期

小时

如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜

Q10:10、首发症状

选项1

:11、是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）

Q11:11.1.1、腹泻

无

有

不确定

Q12:11.1.2、若有腹泻

一天几次

持续时间（如果症状仍在持续，编码填写999）

Q13:11.2.1、腹痛

无

有

不确定

Q14:11.2.2、若有腹痛

一天几次

持续时间（如果症状仍在持续，编码填写999）

Q15:11.3.1、恶心

无

有

不确定

Q16:11.3.2、若有恶心

一天几次

持续时间（如果症状仍在持续，编码填写999）

Q17:11.4.1、呕吐

无

有

不确定

Q18:11.4.2、若有呕吐

一天几次

持续时间（如果症状仍在持续，编码填写999）

Q19:11.5.1、发热

无

有

不确定

Q20:11.5.2、若有发热

一天几次

持续时间（如果症状仍在持续，编码填写999）

Q21:11.6.1、头痛

无

有

不确定

Q22:11.6.2、若有头痛

一天几次

持续时间（如果症状仍在持续，编码填写999）

Q23:其他症状请详细注明

其他症状1

其他症状2

其他症状3

Q24:12、是否就诊

否

是

Q25:12.1 就诊类别

门诊

急诊

住院

Q26:12.2 住院天数

选项1

Q27:13.1 是否采样

否

是

Q28:13.2 采样时间

月份

日期

小时

Q29:13.3 样本情况

样本名称

检验指标

检验结果

Q30:14.1 医院治疗情况

医院诊断

医院用药

药物治疗效果

Q31:15.1 是否自行服药

否

是

Q32:15.2 若自行服药，药物名称有

药物1

药物2