中大医院成人高端体检报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名(必填）

A1

Q2:性别（必填）

男

女

Q3:身份证号（必填）

选项1

Q4:年龄（必填）

选项1

Q5:单位

选项1

Q6:手机号码（我们将用这个号码和您短信联系）

A1

Q7:套餐选择

男性高端体检套餐（2587.6元）

女性高端体检套餐（2582.6元）

Q8:女性专项检查选择（限女性）

未婚（220元）

已婚A（322.8元）

已婚B（616.8元）

已婚C（465.8元）

已婚D（759.8元）

我还没想好，到时候再定

Q9:套餐外可增加项目

血型（67元）

病毒八项（定量）（215元）

颈椎正侧位X线片（144元）

腰椎正侧位X线片（160元）

骨密度（双能X线）（300元）

幽门螺杆菌检测（呼气）（200元）

无痛胃镜（1011.22元）

无痛肠镜（856.95元）

另有CT、磁共振、动态血压心电图、甲状腺功能等各项检查可电话预约

Q10:我想预约的日期（周日除外）

日期

Q11:家庭名称（如果有家庭成员同时来我院体检，您可以输入统一的“家庭名称”，如“张小平家”或“珠江路1号202室”，我们可以据此编制家庭健康档案）

选项1

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