牙科焦虑症调查量表

亲爱的朋友：您好，欢迎您参加由遵珠合伙人制作的牙科焦虑症调查。此问卷为匿名填写，我们承诺对其保密，答案没有对错，请您在填写时不要有顾虑，感谢您的合作！ ——遵珠合伙人

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄是

选项1

Q3:您的民族是

选项1

Q4:您的当前居住点是

乡镇

城市

Q5:您当前收入是

目前还没

3000以下

3000-6000

6000以上

Q6:您目前正在攻读或已获得的最高学位是

高中及以下

大学本科

硕士

博士及以上

Q7:如果你要去牙医那里进行检查，此刻你会有什么感觉

放松

有点担心

紧张

害怕

吓的出汗或感觉浑身不舒服

Q8:当在候诊室看到下一个就轮到您了，您会有下列哪种感觉

放松

有点担心

紧张

害怕

吓的出汗或感觉浑身不舒服

Q9:当您躺在牙椅上，看到牙医取出给您洗牙的仪器时，您会有哪种感觉

放松

有点担心

紧张

害怕

吓的出汗或感觉浑身不舒服

Q10:当您躺在牙椅上，看到牙医正准备牙钻等给您钻牙时，您会有下列哪种感觉

放松

有点担心

紧张

害怕

吓的出汗或感觉浑身不舒服

Q11:进行口腔治疗前让您觉得焦虑或者害怕的事情是

走进口腔医院或就诊室

闻到口腔医院或诊所的味道

在候诊室候诊时

看到牙医时

躺在牙椅上时

对自身口腔缺乏自信

Q12:进行口腔治疗过程中让您觉得焦虑或害怕的事情是

医生把口镜伸入口腔进行检查时

医生给你注射麻药时

往你嘴里喷水或喷气

进行拔牙

医生使用牙钻等治疗工具时

不清楚治疗程序

Q13:就诊后，让您觉得担心或焦虑的事情是

治疗结束口腔的不适

被告知需要进一步进行牙科治疗

被告知需要进行复诊

牙科焦虑症调查量表

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