儿童运动协调能力评估量表

儿童姓名           性别         年龄         出生日期           检查日期 儿童主要的问题或困难:   亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展,与大脑和身体运动神经系统的发展有关,要提高学习成绩与效率,必需先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们设计了下面问卷,请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。  填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总 是如此[1]画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。是如此[1]画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。

Q1:特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕。

选项1

Q2:喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累。

选项1

Q3:虽看到了仍常碰撞桌椅,旁人,柱子,门墙。

选项1

Q4:行动,吃饭,敲鼓,画画时双手协调不良,常忘了另一边。

选项1

Q5:手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。

选项1

Q6:俯卧地板和床上,头,颈,胸无法抬高。

选项1

Q7:爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。

选项1

Q8:不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。

选项1

Q9:喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。

选项1

Q10:经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。

选项1

Q11:表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手。

选项1

Q12:分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反。

选项1

Q13:对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。

选项1

Q14:组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。

选项1

Q15:对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。

选项1

Q16:害怕到新场合,常常不久便要求离开。

选项1

Q17:偏食,挑食,不吃青菜或软皮。

选项1

Q18:害羞,不安,甚欢孤独,不爱和别人玩。

选项1

Q19:容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,甚欢被搂抱。

选项1

Q20:看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头。

选项1

Q21:严重怕黑,不甚欢在空屋,到处要人陪。

选项1

Q22:早上懒床,晚上睡不着,上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家。

选项1

Q23:容易生小病,并生病后便不想上学,常常没有原因拒绝上学。

选项1

Q24:常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。

选项1

Q25:换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。

选项1

Q26:独占性强,别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。

选项1

Q27:不甚欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。

选项1

Q28:过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他。

选项1

Q29:怕玩沙土,水,有洁僻倾向。

选项1

Q30:不喜欢直接视觉接触,常必须用手来表达其需要。

选项1

Q31:对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

选项1

Q32:听而不见,过分安静,表情冷漠又无故嘻笑。

选项1

Q33:过度安静或坚持奇怪玩法。

选项1

Q34:喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。

选项1

Q35:内向,软弱,爱哭又常会触摸生殖器官。

选项1

Q36:穿脱衣裤,钮扣,拉链,系鞋带动作缓慢,笨拙。

选项1

Q37:顽固,偏执,不合群,孤僻。

选项1

Q38:吃饭时常掉饭粒,口水控制不住。

选项1

Q39:语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢。

选项1

Q40:任性,行动慢,做事没有效率。

选项1

Q41:不喜欢翻跟头,打滚,爬高。

选项1

Q42:上幼儿园,仍不会洗手,擦脸,剪纸及自己擦屁股。

选项1

Q43:上幼儿园 (大,中班)仍无法用筷子,不会拿笔,攀爬或荡秋千。

选项1

Q44:对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。

选项1

Q45:不善于玩积木,组合东西,排队,投球。

选项1

Q46:怕爬高,拒走平衡木。

选项1

Q47:到新的陌生环境很容易迷失方向。

选项1

Q48:看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难。

选项1

Q49:阅读常跳字,抄写常漏字,漏行,写字笔划常颠倒。

选项1

Q50:不专心,坐不住,上课常左右看。

选项1

Q51:用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢而常超出格子外。

选项1

Q52:看书容易眼酸,特别害怕数学。

选项1

Q53:认字能力虽好,却不知其意义,而且无法组成较长的语句。

选项1

Q54:混淆背景中的特殊圆形,不易看出或认出。

选项1

Q55:对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折。

选项1

Q56:对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。

选项1

Q57:自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难。

选项1

Q58:对事情反应过强,无法控制情绪,容易消极。

选项1
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