中国抗癫痫公益贫困资助申请表单

为了帮助广大的癫痫病患者，针对一些贫困的癫痫患者，我们中国抗癫痫协会，特意推出公益救助项目，凡是填写表单进医院治疗者会根据个人情况给予1000元到10000元的救助基金，最高可得到全面求助及抗癫痫协会权威专家免费公益会诊。军属，烈士，残疾者优先申请

Q1:您是否患有癫痫或者您身边人患有癫痫？患者和您是什么关系？

选项1

Q2:1.患者姓名？ * *

选项1

Q3:2.患者年龄

选项1

Q4:3.患者性别？

选项1

Q5:4.患者近期服用的药物？ **

选项1

Q6:5.患者最及最近一次发作时间 **

选项1

Q7:6.发作症状*

四肢抽搐

眼睛发直

口吐白沫

无意识

牙关紧密

眨眼点头

尖叫一声

头晕头痛

口唇青紫

Q8:7患病时间？*

选项1

Q9:联系QQ

选项1

Q10:8.联系方式（手机或电话），以便回访及后续的基金发放*

选项1

Q11:9.什么时候方便接听电话（以便回电无人接听自动作废）*

选项1

Q12:10.患者哪里人？现在在什么地方呢？

选项1

中国抗癫痫公益贫困资助申请表单

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