睡眠改善问卷

请根据宝宝实况填写,便于专家分析制定个性化辅导方案。

Q1:微信昵称+母亲姓名+宝宝姓名、性别、生日:

选项1

Q2:24小时睡眠合计(小时):

A12以下
B12-14
C14-16
D16-18
E18以上

Q3:宝宝睡眠的问题:

A夜间哭闹
B日间不睡
C其他描述

Q4:日间入睡时间:

A5-10分钟
B15-30分钟
C30-60分钟
D60分钟以上

Q5:日间每次持续睡眠时间?

选项1

Q6:夜间入睡时间:

A5-10分钟
B15-30分钟
C30-60分钟
D60分钟以上

Q7:夜间每次持续睡眠时间?

选项1

Q8:夜醒次数:

A1次
B2-3次
C3次以上

Q9:夜醒发生时间:

A前半夜
B 后半夜

Q10:夜间哭闹时采取的方法:

A哄抱
B外出
C引逗
D 其他

Q11:入睡时是否需要特殊安慰:

A无
B吸吮手指
C抱着固定玩具
D需要固定毛巾或者衣物
E必须特殊姿势

Q12:影响宝宝睡眠因素

孕周:
出生体重kg,身长cm ; 目前体重kg ,身长cm?
妈妈年龄:
妈妈怀孕期间心情情绪如何:
妈妈孕期睡眠质量如何:
晨起是否有口气:

Q13:妈妈大便情况:

A便秘
B正常
C易腹泻

Q14:宝宝睡眠环境:

A刻意特别安静
B外围会有轻微声音
C播放音乐

Q15:宝宝床褥的质地:

A全棉
B粗布
C珊瑚绒
D蚕丝

Q16:宝宝睡衣(袋)质地:

A全棉
B纱布
C 莫代尔棉
D涤纶

Q17:宝宝带养人主要是:

A父母
B祖父母
C保姆

Q18:喂养方式:

A纯母乳
B母乳为主混合
C奶粉为主混合
D人工

Q19:宝宝每次吃奶需要的时间:

A10分钟内
B20分钟内
C30分钟以上

Q20:宝宝添加辅食起始月龄:

A尚未添加辅食
B4个月
C5个月
D6个月以上

Q21:宝宝每日大便次数?

选项1

Q22:宝宝大便情况:

A水状
B糊状
C软便
D头干后软
E干结

Q23:每日户外活动次数?户外活动时间

选项1

Q24:需反馈宝宝视频,请根据以下要求拍摄相应视频,微信发回公众平台。1、摄一段20秒宝宝房间物品摆放视频。2、根据宝宝月龄,拍摄一段动作视频。 1个月拍摄20秒《转头》视频 2个月拍摄20秒《抬头》视频 3个月拍摄20秒《肘撑抬头》视频 4个月拍摄20秒《仰卧-俯卧翻身、俯卧–仰卧翻身》视频 5个月拍摄20秒《坐》视频 6个月拍摄20秒《原地打旋转》视频 7、8个月拍摄20秒《倒退爬行和匍匐前进》视频 9、10个月拍摄20秒《跪撑爬行和扶物起立》视频 11-12个月拍摄20秒《扶物行走》视频 12个月以上《独站和拉裤子走》视频

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