有间俱乐部入会报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:本人姓名

A1

Q2:本人年龄

选项1

Q3:本人性别

男

女

Q4:是否为胃肠间质瘤患者？

是

否

我是患者家属

Q5:是否愿意协助参与患者之家的活动？

是，作为志愿者或义工

是，提供经费、场地或媒体支持

是，提供其他帮助

否

Q6:患者姓名

A1

Q7:患者年龄

选项1

Q8:患者性别

男

女

Q9:患者首次确诊胃肠间质瘤时间

日期

Q10:手机号码

A1

Q11:微信号（用于加入间质瘤患者交流群）

选项1

Q12:邮箱

A1

Q13:地址

省份

城市

区/县

街道

Q14:是否愿意加入有间俱乐部 - 中国胃肠间质瘤患者之家

是

否

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