iGEM创新教育平台学员申请表

以下登记信息将按规定保存,请认真如实填写,确保信息准确无误

:请填写个人基本信息

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

Q3:出生年月(格式:2000年01月01日)

选项1

Q4:手机号码

选项1

Q5:电子邮箱

选项1

Q6:常住通讯地址(请在街道信息中注明邮编,能够及时收到信件等)

省份
城市
区/县
街道

:分割线

:请填写监护人信息

Q7:监护人(父亲)姓名

选项1

Q8:监护人(父亲)联系电话

选项1

Q9:监护人(父亲)工作单位

选项1

Q10:监护人(母亲)姓名

选项1

Q11:监护人(母亲)联系电话

选项1

Q12:监护人(母亲)工作单位

选项1

Q13:优先联系监护人

父亲
母亲

:分割线

:请填写所在中学相关信息

Q14:所在中学

选项1

Q15:所在班级

选项1

Q16:班主任姓名

选项1

:分割线

Q17:请上传彩色免冠证件照(尺寸:350*530)

选择文件上传

Q18:学员ID

选项1

Q19:备注

选项1
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