小手拉大手——宜昌市健康小天使家庭控烟调查问卷

本次调查是由市疾控中心与梅杰妈妈亲自阅读会共同发起，是小手拉大手——宜昌市健康小天使家庭控烟活动中需要家庭成员完成的问卷，大约需要10分钟。您的认真回答对调查结果非常重要，希望您全力支持小天使家庭控烟活动和本次调查，同时务必保证信息的真实性。您提供的任何信息都会严格保密，我们只使用汇总有关控烟相关信息，不会使用您个人的信息，请您放心。非常感谢您全家的参与！

Q1:一、基本信息

Q2:1、您孩子的姓名是:

选项1

Q3:2、您孩子的公益小天使编号是：

选项1

Q4:3、您是孩子的？

爸爸

妈妈

爷爷

奶奶

外公

外婆

Q5:4、您的年龄是？

选项1

Q6:5、您的最高学历是？

文盲半文盲

初中

高中/中专

大专及本科

研究生

Q7:二、行为

Q8:6、您现在吸烟吗？

每天

吸，但不是每天

不吸烟

Q9:7、您每周平均吸多少支卷烟？（支）

选项1

Q10:8、下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？

准备在一个月内戒烟

考虑在12个月内戒烟

会戒烟，但不会在12个月内

不想戒烟

不知道

Q11:9、你觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？（可多选）

丢掉所有与香烟有关的东西

找朋友、家人、同学监督

当想吸烟时食用其它东西代替，如牛肉干、口香糖等

多找些事情做，保持积极心态，转移注意力

要坚持，坚定戒烟的决心不动摇

其他建议

Q12:10、下面哪个选项最准确地描述了您家室内吸烟的规定？

允许

一般不允许，但偶尔有例外

不允许

没有规定

不知道

Q13:11、下面哪个选项最准确地说明了您工作地点关于室内吸烟的规定？

任何地方都允许吸烟

仅在部分室内区域允许吸烟

所有室内区域都不允许吸烟

没有室内吸烟政策

不知道

Q14:12、通常情况下，您接触二手烟的天数是：（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。）

几乎每天

平均每周有4-6天

平均每周有1-3天

没有

不知道

Q15:三、知识、态度和认识

Q16:13、看到公共场合有人吸烟，你是否积极去阻止？

会

偶尔会

不会

看心情

Q17:14、据您所知，吸烟会不会造成严重的疾病？

会

不会

不知道

Q18:15、据您所知，吸烟会不会引起以下疾病：

会

不会

不知道

Q19:16、您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？

同意

不同意

不知道/不确定

小手拉大手——宜昌市健康小天使家庭控烟调查问卷

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