景福亚健康自评量表(V1.0)

Q1:个人档案

姓名
年龄
性别
学历
婚否

:本量表由39个问题组成,能全面地反映出您目前的健康状况,请选择最接近您近4周情况的答案,开始吧!

Q2:1、您的食欲怎么样?

非常好
一般
比较好
比较差
非常差

Q3:2、您的睡眠怎么样?

非常好
一般
比较好
比较差
非常差

Q4:3、您对自己的头发生长情况(如头发早白、枯黄或脱发等)满意吗?

非常满意
比较满意
一般
较不满意
很不满意

Q5:4、您感到心慌、胸闷、气短吗?

从不
很少
有时有
经常
总是

Q6:5、您有肠胃不适(如反酸、嗳气、恶心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘)吗?

根本没有
很少有
有时有
经常
总是

Q7:6、您的小便有异常(如尿黄、尿急、尿少、尿频、夜尿多等)吗?

根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有

Q8:7、您有头部不适(如头晕、头痛、头重、头胀、头麻等)吗?

根本没有
很少有
有时有
经常有
一直有
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