健康状况问卷

Q1:您平均每天睡眠多少时间？

Q2:您觉得以上睡眠是否足够？

Q3:您曾否有酗酒习惯？

Q4:您现在是否酗酒？

Q5:您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？

Q6:您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？

Q7:您曾否接受精神治疗或心理辅导？

Q8:您现在是否患有疾病例如：（心脑血管病、哮喘、传染性疾病、肾功能障碍等），以致可能影响您在研讨会的参与？

Q9:您是否正接受精神治疗或心理辅导？

Q10:您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？

Q11:您是否被医生诊断因受精神病或精神困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳定？

Q12:（以下两条仅适合女性客户填写）

Q13:您现在是否怀孕？

Q14:您是否分娩未足三个月？

Q15:假如您在问题7或8的选择为“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本公司参考。假如问题12、13其中一项选择为“是”，为您的健康考虑，您的状况并不适合参加此活动。

Q16:请提供两位知道您参此活动，并于需要时可协助您的人： 联络人姓名 关 系 电话

Q17:第一位联系人姓名

Q18:关系

Q19:电话

Q20:第二位联系人姓名

Q21:关系

Q22:电话

Q23:声明书 本人自愿参加此活动。并承诺遵照此活动的基本守则。本人保证对上述健康状况问卷的回答完全是真实的。 本人清楚知道，活动内的体验式活动、练习等可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪变化，本人愿意承担一切后果。本人明白活动期间需要正常体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。 以上声明是本人自愿做出并承诺遵守的。

Q24:声明人签名：

Q25:身份证号码

Q26:日期