百骏医疗免挂号门诊患者登记表

亲爱的用户：请认真如实填写以下表格，紧急病情请联系15834177759 谢谢！

Q1:患者姓名

A1

Q2:家属手机号码

A1

Q3:家庭地址

省份

城市

区/县

街道

Q4:请选择日期

日期

Q5:病情简述

选项1

Q6:患者已有的影像资料或病情实时图片和视频

选择文件上传

Q7:是否医保，哪类医保

选项1

Q8:意向医院，意向专家，其他要求

选项1

百骏医疗免挂号门诊患者登记表

关于

1年前

更新

9

频次

8

题目数

分享