力昌社区老年人、残疾人需求调查问卷

亲爱的社区居民：您好！我们是平湖街道力昌社区党群服务中心的社工，为了解社区老年人的需求、了解社区内需要开展哪些老年人服务，我们诚邀您填写这份调查问卷。本次调查采用无记名的方式，不涉及任何个人隐私，我们承诺所有问题仅用于社区老年人残疾人的需求分析。感谢您的支持与合作！祝您生活愉快！

Q1:1.您的性别：

男

女

Q2:2.您的年龄段：

小于60岁

60-70岁

71-80岁

大于80岁

Q3:3.您的户籍是？

本地户籍

外地户籍

Q4:4.您现在的居住状况是？

和老伴、子女一起居住

和老伴一起居住

和子女一起居住

和护理员一起居住

独居

Q5:5.您认为您的身体状况如何？

非常好

好

较差

很差

Q6:6.您有什么特长？（可多选）

书画

棋牌

舞蹈

唱歌

武术

体育项目

其他：

Q7:7.您平时进行娱乐活动的方式主要有哪些？（可多选）

唱歌（戏）跳舞

养动物或植物

书法或画画

打牌或下棋

看电视或听广播

体育锻炼

读书看报

逛公园

其他

Q8:8.您希望社区为您提供的服务是？（可多选）

医疗保健

生活照料

文化娱乐

权益保护

定期探访、志愿者陪伴谈心

家电维修

居家清洁

其他

Q9:9.您曾参加过本中心哪些活动？（可多选）

医疗保健

生活照料

文化娱乐

法律咨询

探访、陪伴谈心

居家清洁

其他

Q10:10.您方便参加社区活动的时间有哪些？(可多选)

上午

下午

周末

没时间|不方便参加

Q11:11.您听说过社工吗？

有听说过

没有听说过

Q12:12.如果您或者您的家人遇到困难是否愿意寻求社工帮助？

愿意

视情况而定

不需要，自行解决

Q13:13.如果力昌社区党群服务中心为老年人开展服务您有什么建议和期望?

选项1

Q14:14.您是否愿意成为社区服务中心的志愿者，如果愿意请留下您的联系方式。

选项1

力昌社区老年人、残疾人需求调查问卷

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