评估儿童趋避性的简易测试

本表是为了解儿童趋避性的程度而设计的简易测试，填写此表的人，应该是非常了解孩子的教师或父母！感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:孩子姓名：

选项1

Q2:孩子出生日期（例如：20050601）

选项1

Q3:性别：

男

女

Q4:出生方式

剖腹产

顺产

Q5:所属团体

极橙齿科

Talking Brain

凯西教育

成都美亚

放手婴育

诺儿宝

Q6:孩子见到陌生人时，常常害羞得不知道该如何反应。

从不如此

偶尔如此

经常如此

总是如此

Q7:孩子进入新环境时，需要一段时间熟悉环境，才能放松地融入活动。

从不如此

偶尔如此

经常如此

总是如此

Q8:孩子在面对从来没有尝试过的食物或是活动时，通常第一个反应是拒绝和逃避。

从不如此

偶尔如此

经常如此

总是如此

Q9:孩子不太敢尝试新的活动，要看别人做过才敢做，显得较胆小、怯懦。

从不如此

偶尔如此

经常如此

总是如此

Q10:您孩子在生活中发生的其他您觉得他/她趋避害羞的表现：

情况1：

情况2：

Q11:是否需要个性化咨询服务？

是

否

Q12:联系方式

微信：

手机号：

评估儿童趋避性的简易测试

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