西安市适龄儿童身高•发育状况调查表

感谢您参加此次调研！答卷数据仅用于调研统计分析，请放心填写。题目选项无对错之分，按照实际情况选择即可。感谢您的配合与帮助！

Q1:您孩子的年龄？

选项1

Q2:您孩子的性别？

选项1

Q3:您孩子的身高？

选项1

Q4:您孩子的体重？

选项1

Q5:您孩子每天看电视或使用电子产品的时间累计是多少？

1小时以内

1 ~2小时

2小时以上

Q6:您孩子晚上几点睡觉？

9点以前

9点 ~ 10点

10点以后

Q7:您孩子晚上睡觉前是否吃东西？

每天吃

偶尔吃

不吃

Q8:您孩子睡觉是否打呼噜？

经常打呼噜

偶尔打呼噜

不打呼噜

Q9:您孩子每天户外活动时间是多少？（累计时间）

不足1小时

1 ~2小时

2小时以上

Q10:您孩子是否经常玩滑板车？

经常玩

偶尔玩

不玩

Q11:您孩子是否每天都吃蔬菜？

每天吃

偶尔吃

不吃

Q12:您孩子每天喝水量多少？（一瓶矿泉水约500ml）

约等于两瓶矿泉水

小于两瓶矿泉水

大于两瓶矿泉水

Q13:您孩子是否经常喝碳酸饮料？

经常喝

偶尔喝

不喝

Q14:您的孩子是否学习舞蹈？

有学习舞蹈

没有学习过舞蹈

Q15:您的孩子是否学习轮滑？

有学习轮滑

没有学习过轮滑

Q16:您孩子在家是否习惯光脚走路？

总是光脚走路

偶尔光脚走路

从不光脚走路

Q17:自然站立，双脚并拢时，双膝间是否可以夹住一张纸保持不掉落？

可以夹住

夹不住

Q18:自然站立，双膝并拢时，两脚踝关节内侧距离是多少？

大于三公分

不足三公分

略等于三公分

Q19:靠墙自然站立时，脖子中间最凹部分与墙面的距离是多少？

大于六公分

不足六公分

略等于六公分

Q20:您孩子阅读、书写时，眼睛与书本距离能否持续保持在33cm左右？

可以保持

不能保持

Q21:您期望孩子的身高是多少？（厘米）

选项1

西安市适龄儿童身高•发育状况调查表

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